Великі проблеми мінімальної мозкової дисфункції, або що ми знаємо про моторну незграбність
Великі проблеми мінімальної мозкової дисфункції, або що ми знаємо про моторну незграбність
«Світ має достатньо серйозних проблем, щоб створювати собі ще додаткові надумані проблеми…»Це сказано із «чорним» гумором про моторну незграбність 16річною письменницею V. Biggs, котра сама страждає від виражених проявів цього розладу. У свої роки вона так і не навчилася користуватися відмикачкою пляшок, проте вже прийнята в Національну академію талановитої молоді Голландії…
Мінімальна мозкова дисфункція (ММД) – непрогресуючі когнітивні, мовні та рухові порушення внаслідок різних за етіологією захворювань. У структурі ММД розглядають наступні нозологічні форми:
• F-80 – розлади розвитку мовлення;
• F-81 – розлади формування шкільних навичок;
• F-82 – розлад розвитку рухових функцій, диспраксія розвитку (саме цьому розладу присвячена дана стаття);
• F-90 – гіперактивний розлад з дефіцитом уваги (ГРДУ);
• F-91 – розлади поведінки.
Причини ММД:
• пре- і перинатальна патологія центральної нервової системи;
• спадкова схильність;
• порушення обміну нейромедіаторів;
• черепно-мозкова травма;
• інсульти;
• нейроінфекції.
При цьому спостерігається затримка в темпах розвитку функціональних систем мозку. За загальним інтелектуальним розвитком діти відповідають нормальному рівню, але відчувають труднощі із навчанням у школі та з соціальною адаптацією. Дітям із ММД властиві психоемоційна нестабільність, невпевненість у собі, занижена самооцінка, агресивна поведінка, виникають труднощі у сім’ї та школі. Диференційний діагноз слід проводити з розумовою відсталістю, наркоманією, аутизмом, депресією, соціально-побутовою невлаштованістю, проблемами зору та слуху.
Розлад розвитку рухових функцій – порушення цілеспрямованого руху (моторна незграбність). Діагностика проводиться шляхом спостереження за виконанням дитиною простих і складних цілеспрямованих рухів, під час яких виникають труднощі.
1. Зав’язування шнурівок, застібання ґудзиків, причісування.
2. Одягання (дезорганізація).
3. Малювання і змальовування (при завданні намалювати людину неправильно розміщує деталі обличчя і частини тіла).
4. Незграбна хода.
5. Виконання дій з уявними предметами (показати, як забивають цвях, відкривають замок), виконання жестів (пригрозити пальцем, відкинути волосся з лоба), імітація дій (поплескати в долоні тощо).
6. Не може виконувати складні рухи язиком, губами (посвистіти, задути свічку тощо).
7. Порушена координація дій правою та лівою рукою (ліва рука виконує дії, протилежні правій).
8. Складання малюнка із частин.
КТ, МРТ, ЕЕГ не мають специфічних змін.
Показане комплексне лікування: медикаментозне, психолого-педагогічна корекція спільними зусиллями батьків, педагогів, психологів: формування навичок охайності, позитивної мотивації, контроль за поведінкою, тренування когнітивних функцій, особистий приклад тощо.
Ніби все абсолютно зрозуміло… Та чомусь у такій ситуації вся «зрозумілість» кудись зникає…
Якщо прослідкувати за еволюцією поглядів науковців на цей розлад, можна побачити цікаві зміни у тактиці діагностики та допомоги таким дітям. Сам розлад давно відомий, оскільки вчені знали про існування великої групи дітей із труднощами у виконанні складних рухів, які неможливо пояснити якимось конкретним захворюванням. Було запропоновано багато варіантів назви даної хвороби дітей, які відчували труднощі у щоденній руховій діяльності: синдром незграбної дитини, синдром рухової незграбності, перцептивна моторна дисфункція, диспраксія розвитку, розлад сенсорної інтеграції, ММД, специфічний розлад розвитку рухових функцій (вже у МКХ-10). У 1994 р. на міжнародній консенсусній зустрічі науковців та клініцистів після активного обговорення різних назв було погоджено застосування для цього розладу терміну Developmental Coordination Disorder (DCD) – розлад розвитку координації. Сьогодні термін DCD * широко використовується у світі, а кількість публікацій стосовно цієї проблеми кардинально збільшилася. Американська асоціація психіатрів 2000 р. у керівництві DSM-IV представила діагностичні критерії DCD.
Клінічний випадок
Сім’я хлопця В., 10 років, учня 4-го класу середньої школи, звернулася в реабілітаційний центр з основною скаргою – у дитини значні труднощі в школі. При детальнішому опитуванні: «жахливе» (зі слів матері) письмо і, відповідно, низькі оцінки за письмові завдання з різних предметів, «жахливі» оцінки з фізкультури, проблемні стосунки із ровесниками (відсутність друзів і «своєї» компанії). Більше того, хлопець став об’єктом насмішок ровесників та негативним прикладом («яким не треба бути») у вчителів. Зошити «червоніють» зауваженнями «Чому ти не стараєшся?», «Перепиши це завдання!», «Чому так неакуратно?» тощо. Мати виснажена постійними розмовами з вчителями, які вимагають «щось зробити» з дитиною, бо «хлопець ніби розумний, але незібраний, неакуратний, лінивий, не старається при письмі, але точно міг би краще вчитися, якби докладав більше зусиль, а батьки більше вимагали». Батьків турбує, що, незважаючи на всі вмовляння, спільне виконання та переписування домашніх завдань, хлопець не стає успішнішим у школі. Навпаки, син став замкнутим, уникає однолітків та спільних ігор з ними, агресивніше відповідає на зауваження, а його мрія – «щоб вчителі зі школою згоріли!», зникає мотивація до навчання («але він же мріяв піти до 1го класу!»). Шкільний психолог порадив обстежитися у лікарів. Дитячий невролог поліклініки поставив діагноз мінімальної мозкової дисфункції, призначив 2 курси медикаментозного лікування. Жодного ефекту від проведеного лікування батьки не помітили.
Анамнез життя: вагітність, пологи – без особливостей, НСГ у 8 місяців – у межах норми; спостерігається деяка затримка моторного розвитку (впевнено сидіти почав з 8 місяців, самостійно ходити – з 15 місяців).
Стандартне неврологічне обстеження: без патологічних особливостей, хода незграбна; не може зав’язати шнурівки, зловити/влучити м’яч.
Обстеження інтелекту за тестом Векслера – 102 бали (розвиток у межах норми).
Від ліків батьки відмовилися («це не має ефекту», а пропозиція проваджувати психолого-педагогічну корекцію викликала негатив – «та ми цю корекцію безрезультатно впроваджуємо вже 4 роки школи!»…
Поширеність DCD, згідно з даними Американської асоціації психіатрів сягає 5-6% чи 1 : 20 у дітей віком 5-11 років. У хлопчиків такі проблеми виявляються у 3-5 разів частіше. Однак частота цього діагнозу є значно нижчою, що можна пояснити браком знань. Так, навіть у канадському дослідженні Gaines, Missuina (2006) виявлено, що 91% (!) опитаних лікарів великого міста ніколи не чули про DCD. Зауважимо, що дослідники DCD вказують на безсумнівну користь, навіть більше – необхідність ранньої діагностики цього розладу (Hamilton, 2002). Адже без вчасного діагностування і адекватної допомоги у дітей з DCD з віком можуть розвиватися серйозні вторинні ускладнення, які не властиві первинній природі даного розладу: низька самооцінка, клоунізм, постійне очікування невдачі, втрата мотивації до навчання та будь-якої рухової активності, ожиріння, пасивна або, навпаки, агресивна поведінка, депресія, соціальна ізоляція, труднощі у виборі професії тощо. Важливо відмітити, що прояви DCD часто поєднуються з іншими розладами – ГРДУ, розладами спектру аутизму тощо. Така коморбідність може часто ускладнювати шлях діагностики та, відповідно, відтерміновувати допомогу дитині.
Діти з DCD не утворюють гомогенну групу і мають різні за тяжкістю і проявам моторні труднощі. В одних найбільші труднощі виникають з уроками фізичної культури, бо не можуть зловити чи влучити м’яч, пройтися колодою чи навчитися їздити на велосипеді, тому уникають їх усіма можливими способами. Водночас деякі можуть демонструвати охайне письмо чи вправну фортепіанну гру. Інші діти неохайно та дуже повільно пишуть, що створює великі труднощі з усіма письмовими завданнями у школі. Ще інші не здатні навіть навчитися писати літери, однак при використанні комп’ютера проблема письма зникає.
Що стосується прогнозу, довготривалі дослідження свідчать, що інколи трапляється спонтанне покращення з віком, проте частіше цього не трапляється, а вторинні ускладнення лише погіршують ситуацію. Хоча такі діти здатні при набутті більшого досвіду трохи поліпшити специфічні навички (наприклад, письмо), проте завжди спостерігатимуться труднощі у набутті нових умінь і виконанні комплексних рухових завдань (наприклад, одягання, застосування різного приладдя, туалет, академічна успішність, дозвілля – ігри, велосипед, ролики, водіння авто тощо). І попри те, що цей розлад не можна «вилікувати», рання діагностика дозволяє усвідомити фрустрацію дитини; адекватне холістичне втручання може в прямому розумінні «врятувати» ще несформовану особистість від розвитку небезпечних вторинних наслідків.
Гарним прикладом роботи над виробленням чіткого шляху діагностики та допомоги може бути Голландія, де створено робочу групу із DCD, в якій співпрацюють лікарі, фізичні терапевти, психологи, соціальні працівники. Систематичні зустрічі робочої групи викристалізовують розуміння проблеми DCD. Отже, у Голландії дитина з труднощами координації руху направляється (зазвичай педагогами) до лікаря. Лікар при обстеженні повинен виключити інші можливі причини проблемної координації дитини (нейрофіброматоз, пухлини, м’язову дистрофію тощо), тобто проводиться диференційний діагноз. Окрім того, досліджується наявність коморбідних станів (ГРДУ тощо).
Узагальнюючи описані сучасні підходи до процесу діагностики, можна відмітити наступні характерні риси:
• мультидисциплінарний командний підхід (лікар, фізичний терапевт, психолог, соціальний працівник не просто чітко виконують свої функції, а ще й постійно взаємодіють);
• погоджені між фахівцями етапи та «інструменти» діагностики;
• орієнтація на формування запиту (health request – реальна, озвучена проблема, яка мотивує клієнта до роботи і вирішення якої може кардинально покращити його життєву ситуацію) – тобто, хоча батьки можуть дуже хотіти покращити письмо для успішнішого навчання, дитина може мріяти покращити свої навички гри з м’ячем для реалізації себе в товаристві однолітків, і цим не можна нехтувати, бо мотивація дитини лише до роботи з письмом буде нульовою.
Якщо ж говорити про сучасні принципи допомоги дітям з DCD, то тут можна відмітити, що стратегія допомоги повинна базуватися на екологічному підході, при якому втручання повинно розглядатися як на рівні самої дитини, так і на рівні її середовища та формування завдань для неї.
Оскільки школа є важливим середовищем дитини, ефективне втручання неможливе без співпраці закладів охорони здоров’я та освіти. Адже педагоги після вивчення суті даної особливості розвитку можуть більш позитивно оцінити дитину та зрозуміти різницю між здатністю дитини «гарно писати» та дійсним її інтелектуальним потенціалом. Окрім того, вчителі можуть конструктивно підійти до модифікації завдань для учня та середовища (наприклад, давати більше часу на письмові завдання, використовувати альтернативні письму способи презентації, рано використовувати комп’ютер для виконання письмових завдань, на уроках фізичного виховання давати завдання, де дитина мала б змогу відчути успіх тощо). Існують детальні керівництва, як можна «позбавити від мук» шкільне життя і учня з DCD, і його вчителів. Звичайно, розуміння батьками діагнозу дає їм можливість використовувати ті ж дидактичні принципи вдома і перейти з «нерозуміючої» розпачливої позиції до адвокатування своєї дитини. Зрештою, при серйозних труднощах може обговорюватися зміну форми навчання здобувача освіти або перехід на інклюзивне навчання, де буде визначено наявність освітніх труднощів та рівень підтримки в закладі освіти.
Т.М. Міщук, О.М. Каландяк, навчально- реабілітаційний центр «Джерело», м. Львів
